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Sonstiges- Die innovative Praxis, ein Beitrag von Dr. Veigel senior

Praxis als Vorreiter bei neuen Entwicklungen




 

In den letzten Jahren kann man bei genauer Betrachtung und Wertung einen erstaunlichen Trend innerhalb der Orthopädie, wahrscheinlich aber auch auf anderen Gebieten der Medizin, feststellen: Viele aktuelle und innovative Therapiekonzepte werden in der Praxis, beim niedergelassenen Orthopäden, entwickelt; die für die Mehrzahl der Bevölkerung wichtigsten Entwicklungen gehen von der Praxis aus und werden von dort, oft erst nach heftigen Kämpfen, in die Klinik, in die Krankenhäuser, übernommen
 

Umkehr der Verältnisse





 

Das ist eine Umkehr der früheren Verhältnisse, als über Generationen hinweg der Fortschritt der Medizin aus der Klinik, aus den Labors und Forschungsstätten kam. Hier waren die notwendigen Gelder, die freien Valenzen und die weiteren Recourcen vorhanden. Und das Management der Forschung war noch viel einfacher, als ein Chef ohne Schwierigkeiten einen Kollegen für die Forschung freistellen konnte.
 

Forschung heute








 

Heute sind durch Sparzwänge, Bürokratismus und oft kurzsichtige Verwaltungen die Freiheit des Forschens, aber auch die Power der Forschung und das Vergnügen an der Forschung zu einem erheblichen Teil verloren gegangen. Die Medizin ist heute ein Dienstleistungsbetrieb und (fast) nur das, zumindest in Deutschland. Ein Robert Koch, ein Ignaz Semmelweis, ein Rudolf Virchow oder ein Ferdinand Sauerbruch waren aber nie nur Dienstleister. Sie konnten es sich leisten, über den Tellerrand hinauszusehen, ohne dass man sie gleich mit einer Kosten-Nutzen-Analyse zurückgepfiffen hätte.
 

Forschung in der Praxis










 

In der Praxis ist die Situation kaum anders. Auch hier gibt es erhebliche Zwänge zur Rationalisierung. Der niedergelassene Kollege hat aber die Freiheit, seine Zeit und seine Interessen so einzuteilen, wie er selbst es will und kann. Andererseits unterscheidet sich ein Arzt in der Praxis nicht grundsätzlich von dem in der Klinik: Es gehört fast zum Ausbildungsprogramm, in jedem Fall aber zum Charakter der meisten Mediziner, nicht „cool“ zu sein, sich aber im besten Einstein’schen Sinn zu wundern und ganz naiv Fragen zu stellen. Das Potenzial, den Dingen auf dem Grund zu gehen, ist also in der Praxis genau so vorhanden wie in der Klinik - und es wird in den letzten Jahren in der Praxis besser genutzt, eben weil wir hier die größeren Freiheiten haben.
 

Praxis kreativer



















































































 

Es gibt aber noch einen zweiten wichtigen Grund, weshalb die Praxis heute kreativer ist als die Klinik: In der Praxis sitzen oft die besseren Leute! Das hat mehrere Gründe, denen im Einzelnen hier nicht nachgegangen werden kann. Einige sollen aber zur Erklärung durchaus aufgelistet werden:

  • Das in den letzten Jahren geförderte und zahlenmäßig regelrecht explodierte ambulante Operieren in der Praxis hat einen gewaltigen Schub in Richtung Innovation gebracht (s.u..).
  • Die Niederlassungssperre hat viele Kollegen bewogen, noch kurz vor Toresschluß in die Praxis zu gehen, bevor es vielleicht gar nicht mehr möglich war; dazu beigetragen hat zweifelsohne die unsichere Situation in der Klinik, daß man immer nur Zeitverträge bekam und deshalb nicht sicher war, ob man seine Familie in den nächsten Jahren auch ernähren konnte.
  • Aus diesen beiden Gründen hat sich im Lauf nur weniger Jahre in der Praxis ein geistiger Pool gebildet, in dem sich auch viele Kollegen wohlfühlen, die früher nie die Klinik oder die Forschung verlassen hätten. Und diese Kollegen kommen jetzt mit einer praktischen Medizin in Berührung, die auf eine optimale Effizienz ausgerichtet ist, und überlegen, was sie früher in der Klinik gemacht haben und ob das alles so richtig war.

Und da gibt es eine ganze Reihe von Fragen, wie z.B.

  • was bringt eine Wirbelsäulen-Fusions-Operation für einen Psychosomatiker (und die meisten dieser Patienten sind das)?
  • und was bringt die Bandscheiben-Operation für einen Schmerz-Patienten, einen Patienten also, der ein chronisches Schmerz-Syndrom entwickelt hat?
  • was bringt überhaupt eine Operation beim Fibromyalgie-Patienten (den man natürlich zuerst einmal als Schmerz-Patient erkennen muß!)?
  • oder: was bringt die Operation eines Hallux valgus (Großzehe beim Spreizfuß), weil das eine deutlich sichtbare Entstellung ist und dazu noch Schmerzen macht, wenn aber das Gelenk noch gut beweglich ist? (Nach der Operation ist die Beweglichkeit manchmal schlechter, und dann können die Patienten schlechter gehen als davor!)
  • oder: was bringt die Operation der fibularen Bänder mit der entsprechenden Gips-Ruhigstellung, wenn die Ergebnisse mit einer Schiene und sofortiger Belastung und Bewegung einfach viel besser sind? (Es gibt keine Arbeit seit 20 Jahren, die nicht zum gleichen Ergebnis käme!)
  • oder: was bringt es, eine Radiusfraktur 4 oder 6 Wochen ruhigzustellen und erst dann mit einer Bewegungstherapie anzufangen?
  • was bringen überhaupt die langen Fixationen, mit denen offensichtlich das Röntgenbild, nicht aber der Patient behandelt wird?
  • oder: was soll eine Operation oder eine lange Zwangslagerung eines Patienten (oft 6 Wochen!) mit einer Wirbelfraktur, wenn man weiß, daß die Restfestigkeit des Wirbels (natürlich in Abhängigkeit vom Alter des Patienten, der Art und dem Ort der Fraktur) oft noch 70% oder mehr beträgt? (Ohne ärztliche Behandlung wäre der Patient in den meisten Fällen viel besser dran, wenn er nur den Mut hätte, dem Dogma einer einfach schädlichen Ruhigstellung zu widersprechen!)
  • und was macht es für einen Sinn, eine nicht oder kaum verschobene Fraktur oder eine Bandzerrung zu fixieren, wenn man weiß, daß in den ersten 2 Wochen jeder Tag einer Fixation eine 3-tägige Rehabilitation notwendig macht, also in 2 Wochen schon 6 Wochen, und daß die Zeit der Rehabilitation exponentiell ansteigt, je länger z.B. ein Gipsverband belassen wird? (Natürlich wird man schon wegen der Schmerzen fixieren müssen, aber oft nicht mit starren Verbänden und viel kürzer als meist üblich!)
  • was soll überhaupt eine Schonung bei Schmerzen, wenn man genau weiß, was verletzt ist und wie das heilt - ohne zur Kenntnis zu nehmen, daß unser Lebensprogramm vor 50000 Jahren geschrieben wurde und damals kein Mensch mit z.B. einer Distorsion länger als einige Tage schonen konnte? (Nur der stärkste Schmerz der ersten Tage sollte uns also zur Ruhe gemahnen! Der Schmerz ist als vorrangige Leitschiene für eine Therapie nicht geeignet; besser ist es allemal, die biochemischen und molekularen Vorgänge der Heilung zu kennen und sich danach auszurichten; und das heißt oft, trotz der Schmerzen zu bewegen oder zu belasten, weil das der Muskulatur und dem Kreislauf-System zu gute kommt - und einer Chronifizierung der Schmerzen vorbeugt!)
  • und, und, und ...

Es ist wirklich erstaunlich, was da alles (noch) läuft ..

 

Anstoß zur Innovation
aus der Praxis

 

Wir können und müssen feststellen, daß der Anstoß zur Innovation in der letzten Zeit offensichtlich eher von der Praxis ausgeht und immer weniger von der Klinik. Dies kann an zahlreichen Beispielen gezeigt werden:
 

Fibromyalgie












































 

1. Die Therapie der Schmerzkrankheit oder der Fibromyalgie (kann synonym gebraucht werden) wurde in der letzten Zeit - aus der Praxis heraus - revolutioniert. Federführend sind hier die IGOST, eine Vereinigung zunächst nur niedergelassener Orthopäden aus dem Bodensee-Raum und eine süddeutsche allgemeinarztliche Praxis. Natürlich haben Prof. Krämer in Bochum und Andere, auch Forscher wie Prof. Zieglgänsberger in München, hervorragende Vorarbeiten geleistet, Modelle entwickelt, um Schmerzen besser verstehen zu können, Therapieformen entwickelt und das Thema Schmerz überhaupt ins Gespräch gebracht. Aber die entscheidenden weiterführenden Gedanken kamen von den Manualtherapeuten - fast ausschließlich niedergelassene Orthopäden oder konservativ tätige Kliniker, die den Niedergelassenen schon immer näher standen als der universitären Klinik - , von einzelnen Niedergelassenen, die sich über den Zusammenhang von somatischen Beschwerden mit der Psyche Gedanken gemacht hatten, und eben von der IGOST, vornehmlich von ihren Gründungsmitgliedern.

Die aktuelle Sicht, die Schmerz-Syndrome als Dekonditionierung der inhibitorischen Systeme zu erklären und sie auch so zu behandeln, nämlich mit einer Aktivierung dieser Systeme und damit des Patienten insgesamt, bringt in Theorie und Praxis weiter als die Ansätze über Serotonin-Antagonisten. Mit der modernen Theorie lassen sich auch die offensichtlichen psychischen Stigmatisierungen, die man immer wieder beobachten kann, besser erklären. D.h., es ist nicht nur so, dass die Schmerzen zu einer psychischen Alteration führen; das sicher. Aber die Psyche ist auch ein ganz entscheidender Motor bei der Entwicklung einer Fibromyalgie. Und deshalb ist auch klar, daß der ausschließlich somatische Ansatz der Therapie nicht zum Ziel führen kann.

Nicht aus Rationierungsgründen, sondern wegen der ärztlichen Ethik („nil nocere“!) sollte man diese Patienten nicht intensiv und nicht stationär mit den alten somatischen Methoden einschließlich ausgedehnter und wiederholter Operationen behandeln. Das Ergebnis ist für alle Beteiligten frustrierend, wenn nicht verheerend, und stiftet nur neues Leid.
Vielleicht sollten die Ordinarien hier von ihrem Roß herunterkommen und den Praktiker zu Hilfe rufen, der es gewohnt ist, den Patienten zu behandeln und nicht seine unklare Krankheit. Wobei klargestellt sein soll, daß die Fibromyalgie eine orthopädische Erkrankung ist und nicht zum Psychiater oder Internisten gehört. Wir sollten durchaus professionelle Hilfe vom Psychiater oder Psychologen in Anspruch nehmen, aber da der Patient seine Schmerzen in unser Fachgebiet legt, sollten wir ihn auch so annehmen
 

Arthroskopie









 

2. Die meisten Knie-Operationen lassen sich genauso gut ambulant - arthroskopisch - durchführen. Das Verfahren ist für den Patienten schonender, kostet weniger und außerdem machen das meistens Kollegen, die sich auf diese Eingriffe spezialisiert haben, die also auch operationstechnisch absolut fit sind. Und dass der Meniscus gleich nach dem Eingriff weitgehend bis voll belastet werden kann, wurde ausschließlich in der Praxis entdeckt und weiterentwickelt.

Auch das postoperative Management ist nicht besonders schwierig; auch dazu benötigt man kein klinisches Bett.
 

Weiterbildung








 

Natürlich ist bedauerlich, daß der junge Assistent dadurch viel weniger Möglichkeiten hat, unser Fachgebiet umfassend in der Klinik zu lernen. Er wird in Zukunft viele Fertigkeiten besser in der Praxis erwerben. D.h., ein Teil der Weiterbildung sollte beim niedergelassenen Kollegen erfolgen, nicht fakultativ wie heute, sondern obligatorisch. Und in Verbindung damit sollten die Weiterbildungsermächtigungen für Niedergelassene großzügiger gehandhabt werden; die Zeiten sollte man bei qualifizierten Kollegen erweitern auf 2 oder gar 3 Jahre
 

Spezialisierung

















 

3. Offensichtlich sind wir auf dem Weg dazu, daß sich die Orthopädie noch mehr als bisher aufspaltet in eine klinische, operativ ausgerichtete Medizin und eine praktische, konservativ ausgerichtete Medizin. Das ist sicher einerseits bedauerlich, zeigt aber nur, dass es ab einer bestimmten Qualität absolut notwendig ist, sich auf Weniges zu beschränken. So wie es keinen Bauchchirurgen gibt, der auch mit Knochen und Gelenken gut umgehen kann (genausowenig beherrscht ein Unfallchirurg eine Darmoperation), so ist auch das Gebiet der Orthopädie bereits zu groß geworden, als dass man noch fit sein könnte auf dem ganzen Fachgebiet.

Das heißt aber nicht, daß irgendeine Spezialiserung besser wäre als eine andere! Früher war man gerne der Meinung, daß in der Klinik der Geist, in der Praxis das Geld herrscht. Das hat sich aber erheblich geändert dahingehend, dass das Geld heute überall eine limitierende Rolle spielt, der Geist aber ubiquitär geworden ist - mit dem Unterschied, daß sich die Niedergelassenen eher um die wesentlichen Dinge der Medizin kümmern.
 

Prioritäten




 

So ist es sicher wesentlich wichtiger, sich mit den vielen Patienten zu beschäftigen, die ein Schmerzsyndrom haben, als einige Jahre intensiv die Neurofibromatose zu erforschen. Natürlich ist auch das wichtig, aber die Mehrzahl unserer Patienten werden damit nie in Berührung kommen.
 

Schanz-Krawatte
meist Unsinn



 

4. Wenn man aber einsehen muss, daß eine Spezialisierung notwendig ist und es für irgendwelche Überheblichkeiten keinen Platz gibt, sollte man in der Klinik zunächst wahrnehmen, was heute in der Praxis passiert. Und dann sollte man die Erkenntnisse möglichst rasch übernehmen ins Alltags-Repertoire aller Ärzte!
 

Weniger Bandscheiben-
Operationen


 

  • Dann kann man eigentlich kaum noch eine Halskrawatte nach HWS-Unfällen verordnen. In der Praxis weiß man schon lange, daß das meist ein kontraproduktiver Unsinn ist, der die Beschwerden nur verlängert.

     

Das wichtige
IS-Gelenk


 

  • Und man muß zur Kenntnis nehmen, daß nur die wenigsten Bandscheibenvorfälle operiert werden sollten. Mit konservativen Methoden kommen wir heute oft viel weiter als mit einer Operation - und vor allem länger anhaltend.
     

evidence-based medicine



 

  • Vor allem muß man aber registrieren, daß die meisten Ischialgien nicht von Bandscheiben-Veränderungen, sondern vom IS-Gelenk ausgelöst werden. Dann sollte man aber auch etwas von diesem Gelenk verstehen, um z.B. einen manualtherapeutischen Ansatz zu haben.
     

Der Patient im Mittelpunkt seiner Gedanken



 

  • Und man muß feststellen, daß die üblichen Salbenverbände bei Distorsionen (fast) nichts nützen, die alten Hausmittel (bei Hämatomen z.B. Spolera flüssig, bei Reizzuständen und auch unklaren Schwellungen Retterspitz (früher Essigsaure-Tonerde)) aber um so mehr. Das ist keine Barfuß-Medizin, sondern evidence-based medicine!
     

Mit und nicht gegen sich leben!









 

5. Auch die Erkenntnis, daß unsere Patienten sich immer stärker selbst beobachten und egozentrisch wichtig nehmen, ihr Heil nicht mehr in einer (staatstragenden und staatserhaltenden) Idee suchen, sondern sich selbst im Mittelpunkt ihrer sorgenden Gedanken sehen, ist in der Praxis gewachsen und kaum in der Klinik. Daraus resultiert aber, daß man einen nicht schwer kranken Patienten (z.B. mit einer Lumbago, einer Ischialgie ohne Nervenstörungen, einer Distorsion oder auch mit manchen Frakturen) am besten gar nicht krank werden lässt, daß man ihm Bettruhe nur selten und erholsame Kuren noch seltener verschreibt, daß man ihn aber so rasch und intensiv wie möglich aktiviert
 

iatrogene Schäden






 

(Die Diskrepanz zwischen unseren Altvorderen vor 50000 Jahren und einem heutigen Angestellten könnte größer nicht sein! (Fast) nur noch die Mütter mit 3 Kindern und die Selbständigen leben so, wie sie programmiert sind! Nämlich immer unter einem gewissen Druck, immer etwas in Stress, ohne faule Haut, auf der man liegen könnte! Wenn man aber gegen sein eigenes Programm lebt, sogar von einem Arzt noch dazu ermuntert, dann kann das nur schief gehen!)
 

Frühest-Mobilisation







 

Es ist ja nicht sinnvoll, durch Bettruhe, einen Gips oder das Anraten von Schonung erst einmal Muskulatur und Durchblutung kaputt zu machen und das Gelenk zu versteifen (wie viele narbige Verkürzungen des Lig. fibulotalare ant. in frontaler Richtung mit der Gefahr von gehäuften weiteren Distorsionen haben Sie schon gesehen nach einer zu langen Schonung? Wenn nicht, haben Sie noch zu wenig oder nicht genau genug untersucht!), um hinterher wieder wochenlang mit Krankengymnastik, Fango etc. zu therapieren - wobei es nach solchen iatrogenen Schäden oft keine restitutio ad integrum gibt
 

z.B. Radiusfraktur





 

Der Gedanke der Frühest-Mobilisation wird natürlich auch in einigen Kliniken realisiert, aber viel zu selten. Auch in der Praxis werden oft schlechte Behandlungen durchgeführt, weil die Kollegen zu wenig Ahnung von einer modernen Unfallchirurgie haben. Aber die funktionelle Sicht der Dinge kommt insgesamt schon aus der Praxis, auch wenn einige Kliniker zum Glück hier mitziehen.
 

Zukunft













 

Wer in der Klinik kann schon akzeptieren, daß eine Radiusfraktur mit Operation in den meisten Fällen auch nicht besser ausheilt als bei konservativer Behandlung? Wer sieht schon, daß von der Reposition in der Regel nach Abschluß der Behandlung nichts mehr übrig geblieben ist? Und wer traut sich schon, eine solche Fraktur nur z.B. 2 Wochen einzugipsen und dann schon aus der Schale üben zu lassen? Und wer traut sich, eine Grünholz-Fraktur nur einige Tage wegen der Schmerzen zu fixieren und dann schon freizugeben, ohne Röntgen-Kontrolle, weil die Fraktur sich sowieso nicht verschiebt und außerdem im weiteren Wachstum in jedem Fall wieder normalisiert? Wer in der Klinik ist schon bereit, seine Erfahrung durch die Erfahrung der Kollegen aus der Praxis aufzuwerten, die viel intensiver mit diesen Fragen beschäftigt sind, um dann auch anders, funktioneller, zu therapieren?
 












 

Die Liste könnte beliebig verlängert werden, durch Belege von Gedankenlosigkeit, Voreingenommenheit (wie schwer hatte es z.B. anfangs Prof. Graf, sich mit der genialen Säuglings-Sonographie durchzusetzen?), durch vermeidbare Operationen oder einfach falsche Therapiekonzepte. Ich denke aber, dass die Liste ausreicht, Mängel zu erkennen - und jetzt anzugehen, politisch am besten wohl durch die angesprochene Verlängerung der - obligatorischen - Ausbildung in der Praxis, daneben aber auch durch Seminare, wie sie in der letzten Zeit immer häufiger angeboten werden, in denen Kliniker und Praktiker die verschiedenen Möglichkeiten einer Therapie offen diskutieren.
 

Qualitätskontrolle













 

Letzlich werden wir aber wohl nur mit einer Qualitätskontrolle weiterkommen, bei der die notwendigen Daten automatisch bei der Notation der Patientenakte in der elektronischen Karteikarte erfasst werden. Die hervorragenden Ergebnisse der statistischen Auswertung bei der Behandlung der Hüftdysplasie oder innerhalb der Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) (alle durch Kliniker durchgeführt!) zeigen in die richtige Richtung. Die Vielzahl der anstehenden Fragen lässt sich aber heute nur noch mit einer EDV in adäquater Weise lösen (allerdings gibt es erst ganz zaghafte Versuche, solche EDV-Programme zu entwickeln und auf den Markt zu bringen).

Dabei muß man natürlich die Klinik wie die Praxis erfassen und auswerten - damit wir wieder lernen, unsere Erfahrungen auszutauschen, um eine bessere Medizin zu machen

 

 

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